PUBLIÉ LE VENDREDI 20 JANVIER 2017 À 15 H 52 | Mis à jour à 6 h 44
Des partisans de l’Obamacare célèbrent face à la Cour suprême des États-Unis après un jugement en faveur de la loi, le 25 juin 2015 à Washington. Photo : Getty Images/Mark Wilson
Donald Trump veut abroger la loi sur la réforme de la santé mise en place par l'administration Obama. En quoi consiste-t-elle exactement? Et qui perdrait au change?
Un texte de Ximena Sampson
1. L’Obamacare, qu'est-ce que c’est?
Les États-Unis sont le seul pays développé à ne pas avoir de système d’assurance maladie universelle. Certaines personnes bénéficient d’une assurance grâce à leur employeur, d’autres souscrivent à des assurances privées, et une minorité (environ 15 % en 2010) n’en a pas du tout.
Depuis des décennies, les démocrates tentent de mettre en place un système qui couvre tout le monde. En 1965, Lyndon Johnson a fait adopter les programmes Medicaid (qui couvre les plus pauvres) et Medicare (qui protège les plus de 65 ans), mais depuis, aucun président n’a réussi à faire changer la situation.
Le nom officiel de l’Obamacare est Patient Protection and Affordable Care Act (Loi sur la protection des patients et les soins abordables, ACA). Elle a été signée par le président Barack Obama le 23 mars 2010 et elle est entrée pleinement en vigueur le 1er janvier 2014. Elle a été contestée devant la Cour suprême, mais celle-ci a jugé qu’elle était constitutionnelle en 2012.
L’ACA visait donc à :
faire passer de 15 % à 5 % la proportion d’Américains n’ayant pas d’assurance;
réduire la croissance des dépenses en santé, qui augmentent à un rythme effarant. Les États-Unis sont le pays de l’OCDE qui paie le plus en matière de santé (soit 17 % du PIB, contre 10 % au Canada).
2. Comment ça marche?
« Ce n’est pas un programme d’assurance maladie comme on le conçoit chez nous, où le gouvernement paie tout », précise Yanik Dumont Baron, correspondant de Radio-Canada à Washington. « L’Obamacare, c’est plutôt un marché d’assurances créé et épaulé par l’État. »
La loi oblige tous les contribuables à souscrire à une assurance maladie couvrant un panier minimum de services. Les personnes qui n’ont pas d’assurance fournie par leur employeur doivent donc s’inscrire à un marché (exchange) où ils magasinent une assurance. Le gouvernement subventionne une partie des coûts pour les moins fortunés. Ceux qui ne le font pas doivent payer une pénalité, qui était en 2016 de 695 $ ou 2,5 % du revenu brut (le plus élevé des deux montants).
Les moins de 26 ans peuvent profiter de l’assurance de leurs parents et les assureurs ne peuvent plus refuser de couvrir certaines personnes en raison de leurs antécédents médicaux (cancer, maladies chroniques, diabète, etc.).
Les entreprises de plus de 50 salariés (PME et commerçants) qui ne fourniront pas de couverture à leurs employés devront également payer des amendes.
Une partie essentielle de l’Obamacare est l’élargissement du programme Medicaid, destiné aux plus démunis, à toutes les personnes dont les revenus atteignent jusqu’à 133 % du seuil de pauvreté (ou 138 %, selon d’autres calculs).
« C’est un mélange de subventions, d’une part, de réglementations, d’autre part, et troisièmement, de gestion du risque, dans le contexte d’un marché qu’il faut bien gérer », explique Victor G. Rodwin, professeur de politiques et gestion de la santé à l’École de service public Wagner à l’Université de New York.
3. Qui est couvert?
Selon les données du gouvernement, 12,7 millions de personnes auraient souscrit à une assurance depuis l’entrée en vigueur de la loi, pour un total de 20 millions de personnes couvertes (en incluant l’expansion de Medicaid et les jeunes qui profitent du plan de leurs parents).
Cet aspect de la loi a bien fonctionné, croit Daniel Béland, professeur à l’Université de Saskatchewan et titulaire de la Chaire de recherche du Canada en politique publique. « Des millions de gens ont une couverture maladie grâce à l’ACA. La relation de cause à effet est évidente. Sur cet aspect, c’est un succès. »
Cependant, les différences sont très importantes selon les États. Alors que 32 États ont choisi d’élargir Medicaid, 19 autres, dont la plupart sont gouvernés par des républicains, ont opté pour ne pas le faire. « Ce sont les États les plus pauvres, souvent avec de larges populations noires, qui ont dit non [à l’élargissement de Medicaid] et la Cour suprême, en 2012, s’est prononcée contre l’idée de Washington d’obliger les États à étendre le programme », soutient Victor G. Rodwin.
Alors que le taux de couverture est de 17,4 % dans les États du sud des États-Unis, il est de 8,2 % dans ceux du nord-est.
Source : National Health Interview Survey
4. Que lui reproche-t-on?
La principale critique concerne le côté obligatoire de l’ACA, tout le monde étant forcé de s’assurer.
« Il y a eu de la résistance depuis le début », explique Victor G. Rodwin, « pas tellement sur les objectifs, mais sur les moyens pour les atteindre. Ces moyens sont la fiscalité et les impôts, deux choses que les Américains n’ont jamais aimées [et qui vont contre] l’idéologie du chacun pour soi. »
Le Tea Party, en particulier, a fait de l’opposition à l’Obamacare, qu’il associe au socialisme, son cheval de bataille lors des élections de mi-mandat de 2010 qui ont conduit à la défaite des démocrates.
C’est un rejet de ce qu’ils voient comme l’ingérence du gouvernement, d’un État paternaliste qui prend les décisions pour les gens, affirme Daniel Béland. « Il y a une critique idéologique, c’est que l’ACA augmente le rôle de l’État et réduit la liberté des patients, des médecins et des compagnies d’assurance », soutient-il. « Mais il y a aussi des critiques sur des aspects particuliers de la loi, notamment sur le système des échanges. »
Deux résidents de la Floride discutent de plans d’assurance avec des agents de la compagnie Sunshine Life and Health, le 2 novembre 2015 à Miami, en Floride. Photo : Getty Images/Joe Raedle
Les opposants se plaignent aussi de l’escalade des coûts des primes d’assurance.
« Mais les assurances ont toujours augmenté », rappelle Yanik Dumont Baron. « Sous Bill Clinton ou George Bush, c’était pareil. Les gens disent : "Ma prime a augmenté de 10 % cette année.", mais c’est impossible de calculer de combien ça aurait augmenté sans l’Obamacare. »
De plus, précise Victor G. Rodwin, ces hausses ont surtout eu lieu depuis 2010, lorsque les républicains ont réduit les subventions versées aux assureurs. Résultat : les primes ont augmenté. « Ce sont donc les personnes plus âgées et plus malades qui sont restées dans le système, pas ceux en bonne santé », ajoute-t-il. « Ça coûte donc plus cher. »
5. Que va faire Donald Trump?
« Trump a dit qu’il va abroger l'Obamacare et la remplacer tout de suite », soutient Victor G. Rodwin, « mais il n’y a pas de substitut clair. »
L’Obamacare est un assemblage complexe. En retirer une brique peut faire s’écrouler tout l’édifice.
« Ce n’est pas une loi qui est parfaite, mais elle a été pensée comme un tout », affirme Daniel Béland. « Si on enlève certains éléments et on en laisse d’autres en place, ça peut causer de gros problèmes. »
La protection pour les moins de 26 ans et la question des conditions préexistantes sont deux mesures très populaires. L’expansion de Medicaid est plus controversée. Et c'est sans parler de l’obligation de s’assurer, qui hérisse le poil de certains, mais est la pierre d’assise du système.
Les éléments positifs de la loi dépendent de ceux qui sont moins populaires. Alors, comment faire? C’est un casse-tête. Daniel Béland, professeur à l’Université de Saskatchewan et titulaire de la Chaire de recherche du Canada en politique publique
« La technique législative du Budget reconciliation tool est assez compliquée. Ils peuvent abroger immédiatement tout ce qui touche au financement, mais pas ce qui touche à la réglementation. Ils peuvent donc en éliminer les subventions, mais c’est plus difficile d’éliminer l’obligation d’assurer tout le monde », explique Victor G. Rodwin.
Cela va créer de gros problèmes croit-il, « parce que les assureurs qui ont déjà dû augmenter les primes à cause des coupes budgétaires du Congrès, se trouveront dans une situation de marché encore plus chaotique ».
Par ailleurs, si Medicaid est réduit, quelque 10 millions de personnes perdront leur couverture. Le bureau du Directeur du budget du Congrès calcule que ce sont en tout environ 20 millions de personnes qui pourraient se retrouver sans assurance.
« Le problème est qu’il n’y a pas de consensus au sein du camp républicain sur le remplacement possible », soutient Daniel Béland. De plus, précise-t-il, comme ils ne disposent pas de la super majorité au Sénat, les républicains ne peuvent procéder de façon unilatérale. Pour abroger certaines mesures et en adopter d’autres, ils auront besoin de l’appui des démocrates.
C’est facile, quand on est dans l’opposition, de critiquer et de dire qu’on va changer les choses. Mais "le diable est dans les détails".
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